Wes Note: A German item, dated last year ... but it does have a summary paragraph - about the 2nd large one down - that mentions the concern about the incidents of North Ameriucan (I presume) rattlesnake bites happening in Europe. Respects, W
DEUTSCHES ÄRZTE-VERLAG (Köln, Germany) 17 June 05 Klapperschlangenbisse: Vergiftungen durch exotische Haustiere nehmen zu (Schaper, Andreas; Haro, Luc de; Ebbecke, Martin; Desel, Herbert; Langer, Claus,
Deutsches Ärzteblatt 101, Ausgabe 51-52 vom 20.12.2004, Seite A-3503 / B-2961 / C-2803; MEDIZIN)
Zusammenfassung
Vergiftungen durch Giftschlangenbisse sind mit jährlich circa 50 000 bis 100 000 Todesfällen weltweit von enormer medizinischer Relevanz. Klapperschlangenbisse stellen in Europa eine Rarität dar. Vor dem Hintergrund einer Zunahme des Handels mit Gifttieren nehmen Verletzungen durch exotische Tierspezies in Europa zu. Retrospektiv wurden alle Konsultationen des Giftinformationszentrums-Nord und des Centre Antipoison in Marseille bezüglich Giftschlangenbissen ausgewertet. Neben demographischen Daten wurde die Schwere der Vergiftung analysiert. Von 1996 bis 2002 wurden die Giftinformationszentren wegen 673 Giftschlangenbissen konsultiert. Die Anzahl an Klapperschlangenbissen betrug 23. Es handelte sich um neun leichte, sechs mittelschwere und acht schwere Vergiftungen. Alle Patienten waren männlichen Geschlechts mit einem Durchschnittsalter von 36,5 (20 bis 64) Jahren. Die klinische Symptomatik wurde von neurologischen Symptomen, Gerinnungsstörungen und Rhabdomyolysen bestimmt. Fünf Patienten erhielten das spezifische Antivenin und fünf Patienten wurden operiert. Auch europäische Ärzte sollten über einige grundsätzliche Aspekte der Diagnostik und Therapie dieser seltenen Intoxikationen informiert sein.
Schlüsselwörter: Giftschlangen, Klapperschlangen, Antivenin, chirurgische Therapie
Summary: Rattlesnake Bites – Envenomations by Exotic Pets Increase
Poisonous snake bites play an important role worldwide with approximately 50 000 to 100 000 fatalities every year. These envenomations are relatively infrequent in Europe, but the figures rise. In a retrospective study all consultations of the GIZ-Nord poison centre and the Centre Antipoison Marseille concerning bites of poisonous snakes were analyzed. Of special interest were demographic data, the severity of the envenomation and diagnostic and therapeutic aspects. In total 673 poisonous snake bites were registered, 23 due to rattlesnake bites. The frequency increased constantly. There were nine minor, six moderate and eight severe intoxications. All patients were adult men with a mean age of 36.5 (20 to 64) years. The leading symptoms were rhabdomyolysis, neurological and coagulational disorders. In five cases antivenom therapy was applied and five patients underwent surgery. Taking the increase of rattlesnake bites into account, European doctors should be aware of some basic aspects of diagnosis and therapy in these infrequent envenomations.
Key words: poisonous snakes, rattlesnakes, antivenom, surgical therapy
Giftschlangenbisse stellen weltweit ein großes medizinisches Problem dar. Nach Schätzungen der WHO sterben weltweit jährlich ungefähr 50 000 bis 100 000 Menschen an den Folgen derartiger Intoxikationen (1). Die Mehrzahl der Todesfälle ereignet sich in Afrika, Asien, Südamerika und Australien, wo einige der giftigsten Tiere überhaupt beheimatet sind. Doch auch in den USA sterben pro Jahr circa zehn Patienten an Giftschlangenbissen (1). Diese Vergiftungsentität stellt in Europa (noch) eine Rarität dar. Vor dem Hintergrund einer Zunahme des Handels mit exotischen Tieren, insbesondere auch mit Giftschlangen, nehmen derartige Verletzungen in Mitteleuropa zu. Im Rahmen einer deutsch-französischen Kooperation zwischen dem Giftinformationszentrum-Nord in Göttingen (GIZ-Nord) und dem Centre Antipoison (CAP) in Marseille wurden die Fälle von Giftschlangenbissen, in die eines der beiden Giftinformationszentren involviert war, analysiert.
Der besondere Fokus lag auf Verletzungen durch Klapperschlangenbisse, die exemplarisch für andere Giftschlangen ausgewertet wurden. Besonderes Augenmerk galt dabei der typischen klinischen Symptomatik, den Sofortmaßnahmen, sowie speziellen therapeutischen Aspekten, wie der Indikation zur Gabe des Antivenins einerseits und der Indikation zur chirurgischen Therapie andererseits.
Material und Methoden
Retrospektiv wurden die Konsultationen des GIZ-Nord und des CAP Marseille bezüglich Giftschlangenbissen von 1983 bis 2002 ausgewertet. Bei allen Klapperschlangenbissen wurden neben demographischen Daten die Schwere der Intoxikation nach dem Poisoning Severity Score (PSS) (11), die taxonomische Zuordnung (zoologische Bezeichnung) der Klapperschlange sowie die Indikation zur Gabe des Gegengiftes und zur chirurgischen Intervention ausgewertet.
Ergebnisse
Von 1983 bis Februar 2002 wurden das GIZ-Nord und das CAP Marseille wegen insgesamt 673 Giftschlangenbissen konsultiert. Zumeist resultierten leichte Vergiftungen mit umschriebenen lokalen Effekten. Die Anzahl an Klapperschlangenbissen belief sich auf 23, was einem Anteil von 3,4 Prozent aller Giftschlangenbisse entspricht. Die zeitliche Entwicklung ist in Grafik 1 dargestellt: In den Jahren 1983, 1989, 1996 und 1998 wurde jeweils ein Fall registriert; 1990 und 1997 waren es zwei Fälle; 2001 drei Konsultationen; fünf Fälle im Jahr 2000 und sieben Fälle im Jahr 2002.
Eingeteilt nach dem PSS ergibt sich folgende Verteilung: 9 leichte, 6 mittelschwere und 8 schwere Intoxikationen; keine Todesfälle. 13 der 23 Patienten (57 Prozent) wiesen Zeichen der systemischen Toxizität auf. Störungen der Blutgerinnung traten bei 8 der 23 Patienten (35 Prozent) auf. Zwei Patienten mussten beatmet werden. In drei Fällen (13 Prozent) entwickelte sich eine Rhabdomyolyse mit einem CK-Maximalwert von 34 000 U/L. Eine Übersicht der klinischen Symptomatik ist in der Tabelle zusammengefasst.
Alle Patienten waren männlichen Geschlechts und das Durchschnittsalter betrug 36,5 (20 bis 64) Jahre. Bis auf einen Fall war der Vergiftungsmodus akzidentell. In dem einzigen Fall einer beabsichtigten Vergiftung versuchte ein 32-jähriger Mann sich durch den Biss seiner Zwergklapperschlange (Sistrurus miliarius) das Leben zu nehmen. Das Ergebnis war nach dem PSS eine mittelschwere Vergiftung.
In fünf Fällen, entsprechend 22 Prozent der Patienten, war die Indikation zur operativen Revision, in ebenfalls 5 Fällen war die Indikation zur Applikation des Antivenins gegeben. Die Gründe für das chirurgische Vorgehen waren entweder ein drohendes Kompartment-Syndrom oder das Vorliegen eines Abszesses. Abbildung 1 zeigt den Lokalbefund bei einem 35-jährigen Patienten, der von einer Zwergklapperschlange gebissen worden war.
Eingeteilt nach der Taxonomie der Klapperschlangen ergab sich folgende Verteilung: 13 Bisse von Crotalus sp. (Abbildung 2), sechs von Agkistrodon sp. und vier von Sistrurus miliarius, der Zwergklapperschlange (Abbildung 3).
Diskussion
Klapperschlangen kommen hauptsächlich auf dem amerikanischen Konti-
nent vor (14). Sie können eine Länge von 40 cm bis 2,50 Meter erreichen. Das Verbreitungsgebiet der Klapperschlangen umfasst neben Wüsten und feuchtheißen Dschungelgebieten auch Bergregionen, wo sie in einer Höhe von bis zu 4 000 Metern angetroffen werden.
Zur Familie der Crotalidae (Grubenottern) gehören die Gattungen Agkistrodon, Crotalus und Sistrurus. Die Bezeichnung „Grubenotter“ bezieht sich auf eine Vertiefung zwischen der Augen- und der Nasenöffnung (kurzer roter Pfeil in Abbildung 3). In dieser Grube befindet sich ein infrarotstrahlensensibles Sinnesorgan, mittels dessen auch in völliger Dunkelheit warmblütige Beute, aber auch Feinde, detektiert werden können (7). Das charakteristische Rasseln der Klapperschlange dient als ein Abschreckungssignal für potenzielle Feinde. Nach jeder Häutung verlängert sich die Rassel um ein Glied (Kreis in Abbildung 2).
Verglichen mit den Daten der WHO und insbesondere mit Daten aus den USA (13, 16) sind Klapperschlangenbisse in Frankreich und Deutschland relativ selten (4, 5). Vor dem Hintergrund einer sich verändernden Haustierfauna – Hund und Katze werden zunehmend durch Feuerfisch oder Giftschlange ersetzt – nehmen derartige Verletzungen und Vergiftungen in Mitteleuropa zu: Die in Grafik 1 dargestellte zeitliche Entwicklung belegt diesen Trend.
Bei einem Klapperschlangenbiss handelt es sich stets um eine ernst zu nehmende Verletzung, die zu einer lebensbedrohlichen Intoxikation führen kann.
Im eigenen Patientenkollektiv entwickelten acht Intoxikierte, das heißt 35 Prozent der Fälle, eine schwere, zum Teil lebensbedrohliche, Vergiftung.
Toxine und klinische Symptomatik
Das Gift der Klapperschlangen ist ein sehr heterogenes Gemisch verschiedener Substanzen, unter anderm sind darin toxische Proteine mit enzymatischer Aktivität enthalten. Einerseits wurden einige hitzestabile hämorrhagische Toxine (10), andererseits Zitrate (6) und der Stoff Barbourin charakterisiert. Der Letztere könnte eine gewisse therapeutische Bedeutung als Thrombozyzenaggregationshemmer erlangen (12).
Das Giftgemisch kann sowohl zu Zeichen der lokalen als auch der systemischen Toxizität führen. Die toxischen Proteine können grob in Neurotoxine, Myotoxine und Hämorrhagine eingeteilt werden. Die am häufigsten beobachteten Symptome sind Störungen der Blutgerinnung (2, 15, 16). Bei mehr als einem Drittel der eigenen Patienten wurde die klinische Symptomatik von Gerinnungsstörungen bestimmt. Da die Hämorrhagine eine große, heterogene Gruppe ganz unterschiedlicher Toxine mit teilweise noch ungeklärtem Angriffspunkt am Gerinnungssystem darstellen, kann der laborchemische Nachweis trotz eindeutiger klinischer Symptomatik im Einzelfall schwierig sein. Abbildung 4 zeigt eine subkutane Einblutung in den Arm eines 35-jährigen Patienten. Einziger pathologischer Befund der Gerinnungswerte war eine diskrete Thrombozytopenie von 102 000/µL (150 000 bis 300 000), die diesen Befund nicht erklärt.
Vier Patienten entwickelten neurologische Störungen; zwei Patienten mussten wegen respiratorischer Insuffizienz mechanisch ventiliert werden. Ein Beispiel eines nervenschädigenden Agens ist das a-Neurotoxin: Es blockiert den nicotinergen Acetylcholin-Rezeptor, ein tubuläres transmembranöses Protein. Der Rezeptor besteht aus 5 Untereinheiten (zwei a-Arealen und jeweils einer b-, g- und d-Untereinheit, Grafik 2). Das Toxin verhindert eine Bindung von Acetylcholin an den Rezeptor. Somit kann der Kanal sich nicht mehr öffnen und die neuronale Transmission wird unterbrochen.
Eine weitere Toxingruppe umfasst die Myotoxine. Das unter anderem im Gift enthaltene Myotoxin-alpha-like-Protein kann zu einer ausgeprägten Rhabdomyolyse und konsekutiv zum akuten Nierenversagen führen (3).
Therapie
Bei der Behandlung von Klapperschlangenbissen kommt der modernen intensivmedizinischen Therapie der größte Stellenwert zu. Durch konsequente symptomorientierte therapeutische Maßnahmen kann auch die schwere Symptomatik in der Regel beherrscht werden. Neben dieser symptomatischen Therapie der Klapperschlangenbisse existieren zwei spezifische Regime. Einerseits kann die Gabe des Antivenins und andererseits die chirurgische Intervention indiziert sein. Bei der Indikationsstellung zur Gegengiftgabe muss immer in Betracht bezogen werden, dass die Gabe selbst zu bedrohlichen immunologischen Reaktionen führen kann. In der Literatur schwanken die Zahlen zwischen 10 Prozent und mehr als 50 Prozent (8). In Textkasten 1 sind die wichtigsten Aspekte der Antiveninapplikation zusammengestellt.
Lokal können die Giftstoffe zu ausgeprägten Einblutungen mit septischen Komplikationen führen. Dies, sowie die drohende Minderperfusion einer Extremität, kann eine chirurgische Intervention erfordern. Die Indikation sollte jedoch zurückhaltend gestellt werden, da die lokale Symptomatik zumeist durch supportive Maßnahmen beherrscht werden kann. Schwerwiegende lokale Symptome können auch effektiv – unter Berücksichtigung der Kontraindikationen – durch die Gabe des Antivenins therapiert werden. Die Indikationen zu Wundrevisionen und Nekrosektomien sollten äußerst zurückhaltend gestellt werden. Das Ausschneiden der Bissstelle wird kontrovers diskutiert (8, 9, 15, 16).
Die Sofortmaßnahmen bei Schlangenbissen sind in Textkasten 2 zusammengefasst.
Aufgrund der Seltenheit dieser Erkrankung lassen sich nur schwer allgemeingültige Therapiealgorithmen erstellen. Grundsätzlich sollte eher zurückhaltend als aggressiv therapiert werden. Das Monitoring umfasst folgende Parameter: klinisch-neurologische Untersuchung, Gerinnungsstatus, CK, Nierenretentionswerte, Elektrolyte sowie Blutbild.
Fazit
In Fällen von Klapperschlangenbissen sollte sowohl die Gabe des Antivenins als auch die Indikation zur chirurgischen Intervention sehr kritisch geprüft werden. Aufgrund der Seltenheit derartiger Intoxikationen Europa empfehlen die Autoren die Konsultation eines Giftinformationszentrums.
Manuskript eingereicht: 24. 2. 2004, angenommen: 17. 6. 2004
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
zZitierweise dieses Beitrags: Dtsch Arztebl 2004; 101: A 3503–3506 [Heft 51–52]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit5104 abrufbar ist.
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Andreas Schaper
Giftinformationszentrum-Nord
der Länder Bremen, Hamburg, Niedersachsen und Schleswig-Holstein
Zentrum Pharmakologie und Toxikologie
Bereich Humanmedizin
Universität Göttingen
Robert-Koch-Straße 40
37075 Göttingen
E-Mail: aschaper@giz-nord.de
Klapperschlangenbisse: Vergiftungen durch exotische Haustiere nehmen zu
